変更となった日から10日を経過するまでに、保険者に対し変更届、法人の登記簿謄本あるいは登記事項証明書と、誓約書、変更後の運営規定を管轄の介護保険課に提出する。（京都市の場合、介護ケア推進課へ郵送する。）
変更届の提出が10日を過ぎると、遅延理由書件誓約書の提出を求められるため注意しましょう。

参考：「京都市介護保険法に基づく事業及び施設の人員・設備及び設営の基準等に関する条例」について

介護保険の申請であれば、事業の目的には、「介護保険法に基づく訪問看護事業」と入れる。
その他取り組む予定の事業も、それぞれの法律に基づき記入しておきましょう。

参考：京都市における指定審査基準等について(QA)

訪問看護が保管しておくぺき記録の中には、サービス担当者会議の議事録は含まれていないが、居宅サービス事業所運営に関する基準の13条に心身の状況の把握という項目があり、そこに「居宅サービス事業者は、サービス担当者会議などで利用者の心身の状況を把握する」ようにとの記載があり、それを根拠に自主点検票にもチェック項目となっている。つまり、議事録あるいは何らかの形でサービス担当者会議の記録が残されている必要があると思われます。

参考：自主点検表、介護保険法居宅サービス事業所運営に関する基準13条

通常の営業区域を外れて訪問する場合は、運営規定で通常の範囲を定めているため、それを超える訪問については交通費などの請求など、運営規定で定めている対応をする。運営規定や重要事項の変更までするのであれば、変更届の提出をすることになる。保険請求は、本来患者さんの居住地の国保運に請求となるが、土木関係の保険以外は事業所を管轄する国保連への請求でよいとの厚労省の通知があるため、通常通りの請求をしてくよいことになります。

参考：営規定、重要事項説明書

届け出書に①精神科病棟や外来の勤務経験1年以上②精神疾患を有する者の訪問看護経験1年以上、③精神保健福祉センター又は保健所等の精神保健に関する業務経験1年以上、④精神科訪問看護の研修（20時間以上）の修了のいずれかに該当する者とあり、訪問看護の経験について年間の訪問実日数に換算して精神科の訪問時間の記載を求められてはいない。
しかし、週に数時間程度の経験になるのであれば、管理者としては、当該スタッフに精神科訪問看護の研修を受けさせ、修了証をもって該当者とする方が本人の自信にもつながり運営上も安心と思われます。

参考：保医発0304第4号令和4年3月4日　訪問看護ステーションの基準に係る届け出に関する手続きの取り扱いについて

令和4年保医発0304第1『訪問看護指示書について』通知によると（5）患者の主治医は指定訪問看護の必要性を認めた場合は、診療に基づき速やかに訪問看護指示書及び特別訪問看護指示書を作成すること。とあり、また、訪問看護指示書は特に患者の求めに応じて患者又はその家族等を介して訪問看護ステーションに提供できるものであること。とあり、医師の記入を促す内容となっている。ただし、お互いに地域の療養者を支える立場でより良い連携を育めるように、話し合っていくことをお勧めします。

参考：令和4年保医発0304第1『訪問看護指示書について』通知 / 保健医療機関及び保険医療養担当規則第19条の4の1. 2 (H6厚令50．追加）

原則は、利用者に対して主に診療を行う医師が訪問看護の指示を行うことになっているが、保健医療機関が同じで同じ科で同じ病名を診ている医師であれば、その中で医師名が違っていても指示書は有効。

末期であるかの判断はあくまで指示書を記載する主治医の判断による。ただし、介護保険のかかりつけ医意見書にも病名が書かれることから、それとの整合性が図れていることが必要。また、一度末期の病名で指示書を記載されて医療保険で訪問をしていたかたを、次の指示書で末期を外して介護保険にすることはできないので、こ注意ください。

【診断基準】
以下のいずれかの方法により悪性新生物であると診断され、かつ、治癒を目的とした治療に反応せず、進行性かつ治癒困難な状態（注）にあるもの。
①組織診断又は細胞診により悪性新生物であることが証明されているもの
②組織診断又は細胞診により悪性新生物であることが証明されていない場合は、臨床的に腫瘍性病変があり、かつ、一定の時間的間隔を置いた同一の検査（画像診査など）等で進行性の性質を示すもの。

注）ここでいう治癒因難な状態とは、概ね6月間程度で死が訪れると判断される場合を指す。
なお、現に抗がん剤等による治療が行われている場合であっても、症状緩和等、直接治癒を目的としていない治療の場合は治癒困難な状態にあるものとする。（あくまで医師の判断です）

特定疾患受給者証等による公費負担での訪問看護を行うのであれば、特定難病や公費負担医療の病名が診断された時点から、その病名での訪問看護指示書を交付してもらう必要がある。その際、難病の指定医親機関の医師であり、主にその疾患の治療に当たる医師から訪問看護指示書を発行してもらう。

算定要件は、必ず、利用者又は家族の同意を得ていることを記録に残す。同行時間は30分程度以上。その他職員の同行は、別表7・8、特別指示書の訪問の場合は、毎日、複数回訪問も可能（3回/日まで）同行する職員の状況により加算される額が変わる。看護職同士の算定は週1回まで。それ以外は、同行する職員は、事業所に雇用されている必要があるが、看護職員をその他職員と読み替えることもできる。同一建物内3人目から減算があります。

参考：令和4年度改定要項

算定要件は、必ず、利用者又は家族の同意を得ていることを記録に残す。同行時間は30分程度以上。特別指示書の訪問の場合は、毎日、複数回訪問も可能（3回/日まで）同行する職員の状況により加算される額が変わる。看護職同士の算定は週1回まで。それ以外は、同行する職員は、事業所に雇用されている必要があるが、看護職員をその他職員と読み替えることもできる。同一建物内3人目から減算があります。

参考：令和4年度改定要項

医療保険の退院当日の訪問看護療養費は算定できず、退院支援指導加算として、翌日の訪問看護に加算として算定する。ただし回数は1回の退院につき1回のみで、2回目は算定できない。特別指示書の訪問看護であれば、時間が長時間になれば長時間の算定が可能。

参考：令和4年度改定要項。また令和6年改定で2回の訪問時間を足して長時間で算定することも可能になります。

退院日は退院支援加算での訪問となり、翌日の訪問の加算として算定。翌日は訪問看護療養費で算定。R4年の改定で、退院支援加算の分もターミナル加算の算定要件である訪問日数に含めることができることから、算定要件は満たしている。訪問時に終末期の意思決定支援ガイドラインに沿った支援とターミナルケアを行った記録をきちんと残しておいてください。

R4年診療報酬改定要項

医療保険の訪問看護では、ショートステイ後当日の訪問看護は算定できない。
介護保険では条件付き（主治医が必要と認めた場合）であるが算定が可能です。

重症心身障害者手帳がある、というだけでは、訪問看護を医療で行く要件には当たらず、介護保険利用者で医療保険が介護保険より優先するのは、訪問看護指示書に記載されている病名が厚生労働大臣が決めた疾病の方に限られる。

可能です。

訪問介護のヘルパーが要介護者の喀痰吸引や注入などを医師の指示のもと行った場合に、訪問看護で計画書への助言や緊急時の対応、同行して実施状況の確認を行うなど、または安全なサービス実施に向けて会議に参加する、などの場合に実施内容を訪問看護記録に残して算定する。
別に訪問看護を計画されており訪問した場合は訪問看護費を算定する。介護職員の技術不足を補うための同行、技術習得や研修目的での同行訪問では算定できません。

初回加算は、過去2ヶ月において訪問看護の提供を受けていない場合で、新規に訪問看護計画を作成した利用者に訪問看護を提供した場合に算定する。要支援から要介護又はその逆の場合では継続であっても算定ができる。認定が切り替わって、初回訪問看護を行った日の属する月に指定訪問看護の加算として算定する。
必ず、訪問看護計画を立て直してください。退院時共働指導加算と併用はできません。

同一日であっても、違う職種であれば時間帯を変えてそれぞれの職種ごと訪問看護費の算定が可能。

参考：QA集より

基本的には施設退所日の訪問看護は算定できないが、厚生労働大臣が認めたものあるいは、医師が必要と認めたものには算定ができる。

参考：令和4年改定要項

介護保険の訪問看護後、同様の内容の訪問看護を行うためにはおおむね2時間開けることになっているが、緊急訪問については2時間空ける必要はない。ただし、緊急訪問後に定期訪問が予定されている場合、その分を基本的には緊急時に合算して対応する。

参考：介護保険QA集より

自立支援医療受給者証と特定疾患受給者証（指定難病）の病名と自己負担割合を確認する。また、重度障害老人健康管理事業の対象であるかは、身体障害者手帳にシールが貼ってあるかを確認する。
自己負担上限額管理票をお持ちの方は、毎月費用を記載し、上限管理を行う必要があります。令和6年、保険証のオンライン確認が義務化されますので、保険証確認について事務的な手間が省けることが期待されます。

訪問看護の費用算定の順番は、65歳以上で要介護認定を受けた方であれば、①まず介護保険が優先する。②その後介護保険であっても医療保険で訪問する病名であるかの確認をする。③確認が出来れぱ、医療保険で訪問看護基本療養費を算定し、残りの自己負担分を特定医療費助成制度で自己負担上限管理を行い、上限までを支払っていただき以後は負担なしとなる。ご質問の透析に関しては、透析医療（厚生医療）については自己負担がないが、訪問看護に関しては一般の介護保険での訪問看護費となるため、ご本人の自己負担割合である1割から3割の費用を支払っていただく。

難病の医療保険で訪問看護ステーションからの訪問看護と精神科訪問診療は特別の関係でなければ同日算定可能。

精神科訪問看護基本療養費の届け出を行ったステーションが、精神科を標榜する医師からの精神科訪問看護指示書に基づき行う。週3日を限度とするが、退院日から3か月以内は週5日まで可能。月の初日にはGAF評価が必要o訪問看護の対象者は精神障害を有する者又は家族等。
上記のように、精神科訪問看護では家族へのケアも認められています。

退院から3か月間は週5日訪問できる。それ以外は週3日以上の算定はできない。

保健師または看護師と共に、保健師等、看護補助者又は精神保健福祉士が同行による訪問看護を実施した場合に算定。精神科訪問看護指示書が必要。指示書に「複数名訪問の必要性あり」と「理由」が記載されていること。利用者・家族の同意があること。看護補助者は雇用し守秘義務を課していること。精神保健福祉士との同行は週1回のみとなります。

主治医が必要性を認めて1日に2回又は3回以上の訪問看護を行った場合に算定する。
ステーションに24時間体制があることと、精神科重症患者支援管理連携加算・精神科複数回訪問看護加算にかかる届け出をしていることが必要です。

介震予防の方でも、精神科の医師による精神科訪問看護指示書が出された場合は、医療保険の訪問看護となる。ご本人が後期高齢者医療であれば、そちらに請求を出す。自立支援医療の申講がされるまでは、負担割は本人の保険により限度額による自己負担上限月額もないため、限度額管理も必要なく請求する。
ご本人の負担という面からは、自立支援医療の給付を申講する方向で医師と調整していただくのがよいと思われます。

精神科の症状が安定したら内科の主治医が内科の病名で一般の指示書を記載し介護保険で訪問することは可能。しかし、一旦介護保険に切り替えた方の訪問看護を精神科に戻すときは、再度精神科を受診し精神科訪問看護指示書を改めて記載していただくことになる。
どちらの場合も、介護保険と精神科の訪問看護を同時に入ることはできないのでご注意ください。

病院のみなし訪問リハビリは、医師が事業所内に雇用されていることと事業所の医師との連携でリハビリが行われるが、訪問看護ステーションでは看護の一環として行われるため、看護師の代わりにリハビリスタッフが訪問することに対し、利用者さんの同意が必要。
初回アセスメントも看護師と同行の上行いましょう。

必要。報告書や計画書などはやり取りしていても、リハスタッフのみでの訪問の場合もおおむね3か月に1回程度のモニタリングが必要。なお、報酬算定は必須ではありません。

参考：介護保険QA集より

リハビリのみの訪問看護でもおおむね3か月に1回はモニタリングして記録を残すが、毎月の記録は報告書に看護の記載があれば足りる。他のステーションと2か所で入っている時は訪問看護計画書報告書などの共有が必要。

参考：介護保険QA集より

一人につき1週間に6回まで算定可能。1回に連続して40分以上のサービス提供が可能。1日に2回を超えて訪問看護を行う場合、減算がある。介護予防訪問看護の場合は、12か月を超えると減算がある。算定要件は、通所リハビリのみでは屋内におけるADLの自立が困難な場合であり、ケアマネジメントの結果、看護職員と理学療法土が連携した訪問看護の提供が必要と判断された場合に算定。看護職員の初回訪問は原則とし、少なくともおおむね3か月に1回程度は訪問し利用者の状態を評価する。利用者に対し看護職員の代わりに理学療法士を訪問させるものであることの同意を記録に残す。

モニタりングのみの訪問では訪問看護基本療養費は算定できない。訪問看護計画に沿って必要な看護を提供していれば、利用者の同意があれば算定できる。

まず、運営規定の変更（職員の職種にPT/OT職若干名などと入れる）重要事項説明書も同様に変更しておく。運営規定は保険者に変更届の提出が必要。その後は、介護保険はケアマネジャーからケアプランによる依頼が来れば、訪問が可能。20分枠を1日2回まで可能で3回目から減算。週に6回まで訪問が可能（介護保険）などの算定要件に沿って報酬算定する。
リハビリのみの依頼であっても、看護師による初期アセスメント、モニタリング、報告書の記載が必要です。

療養担当規則及び後期高齢者療養担当基準には、衛生材料および保健医療材料は訪問看護報告書、計画書をもとに主治医が判断して訪問看護指示料に衛生材料等提供加算を算定し必要量を支給することになっており、保険給付の薬剤であれば主治医が準備する。しかし、保険適応外の注射（丸山ワクチン等）は加算の対象外になるため薬剤は患者が準備し、物品については患者、主治医と事前に十分話し合って決める。
臨床治験薬の場合は、製薬会社等が負担する場合もあるため、ケースによって確認しましょう。

療養担当規則及び後期高齢者療養担当基準

重要事項説明書には自費の訪問看護の内容記載が必要。簡単でよいので自費の契約書も作成しておく。また自費であっても主治医の訪問看護指示書は必要です。

医師の指示書次第ではあるが、自費の訪問看護で別に指示書を記入していただき自費の訪問看護の契約を結んで訪問を行うことが一般的となっている。
他市では、医師の指示書に丸山ワクチンの施行が指示されており、訪問看護で行っているところもあります。

児童館や幼稚園など看護師が不在の施設に通う医療的ケア児への訪問看護は京都市の独自施策がある。（京都市HPから検索可能）特別支援学級については看護師が在籍するので、訪問看護は通学支援のみ可能（京都市独自制度）。一般の小中学校については、学校と保護者との協議で自費契約の訪問看護となり、現状では補助はない。 京都府の場合は、京都府医療的ケア児等支援センターことのわにご相談ください。

参考：京都市の医療的ケア児の受け入れ支援施策

大学内へ訪問看護は大学あるいは利用者と訪問看護ステーションとの個別契約になる。指定難病制度や福祉医療制度を使用することはできない。ただし、居住地の独自施策で指定難病や福祉医療受給者に対して補助をしている場合があるため、利用者居住地の障害福祉課に確認が必要。

通所介護の看護職員は、提供時間を通じて専従する必要はないが密接かつ適切な連携を図っている場合には看護職員が確保されているものとする。（駆けつけることができる体制や適切な指示ができる体制にあること）病院、診療所、又は訪問看護ステーションと連携し、看護職員が営業日ごとに健康状態の観察を行うことで、通所介護の人員緩和が可能。
看護職員による健康管理とは、当然現地でバイタル測定などを行い看護師が利用者一人一人の健康状態を記録に残しておく必要がある。
訪問看護ステーション側は、通所介護と契約し連携している間の看護師の時間は、訪問看護の勤務時間には換算できないのでご注意ください。

個別の訪問は特別指示書が末期の悪性腫瘍の場合であり、それ以上は施設と契約を交わして施設に費用を講求する。施設が医療運携加算を算定する場合、具体的な業務は、24時間対応体制のもと、利用者の日常的な健康管理、通常時及び時に利用者の状態悪化時における医師との連携、調整、看取りに関する指計の整備をすることになっている。
個別の利用者との契約は、グループホームが必要に応じてステーションと契約をすることはできます。

施設との健康管理契約により訪問看護で入ることができる。訪問看護指示書をもらい介護保険による訪問看護を行う。基本単位の90/100で算定する）精神、末期 の悪性腫瘍、特別指示書は医療保険で訪問する。

医院やクリニックなど医療機関は、訪問看護の指定申請は必要ないが、訪問看護の報酬を算定する届け出が必要。京都市は京都市HPからみなし訪問看護に関する書類をダウンロードする。京都府下は京都府のHPから事業開始届をダウンロードして申請する。加算についても申請をしてください。

参考：京都市HP／京都府HP

医療保険の訪問看護対象者は、疾病や負傷によって継続して療養を受ける必要があり、居宅において訪問看護が必要であると主治医が認めたものとなり、必ずしも通院が出来ないことを条件にはしていないため、医師の指示があれば、同日の診療がない日に通院患者さんの訪問看護を行うことは週3回までは可能。介護保険の訪問看護は、居宅の要介護者又は要支援者で主治医が訪問看護の必要性を認めたものに対して、ケアマネジャーが交付したケアプランに基づいて行われるため、担当ケアマネジャーとの連携が必要。サービス担当者会議の開催後、ケアブランに基づいて訪問看護計画を作成して行われる必要がある。みなしの訪問看護の場合、訪問看護指示や訪問看護計画はカルテ内にわかるように区分けして記載することでよい。

介護保険の利用者については、指定介護保険サービス事業者としてケアマネジャーからのケアブランをもらい、介護報酬算定ができる。自院以外の医療保険の患者さんについては、自院で訪問看護を持たない医療機関からの依頼であれば、診療情報提供書をもらって訪問することができる

介護保険法上は、医療機関の訪問看護について、看護職員を必要数おくとなっており、人数の規定はない。また、ステーションと達い常勤・非常勤を問われない。しかし、准看護師の業務は、医師、看護師の指示のもと行うことと保助看法で定められていること、また、介護保険法上も現状の制度では訪問看護計画書・報告書・緊急時の連絡担当(R6年改定で緊急連絡を受けることはできるが看護師、保健師への相談体制が必要となった）ができないため、准看護師一人の体制では現実的に対応困難と考えます。クリニックにおられる他部署（例えば外来などの）の看護師さんを計画立案や報告書作成などで、人員配置して対応されるか、非常勤看護師を雇用される方法でどうでしょう。

参考：保助看法、介護保険法、R6年報酬改定要項

厚労省の研修要項やテキストでも、標準的な半固形注入の指導は注射器での手押しの方法となっているが、現場では個別の患者に合わせた様々な方法が指導されている実態がある。介護職の側では利用者に合わせた安全で適切な方法であるの判断は難しいため、指導する看護師が、安全性を考慮して介護職には対応が難しいと判断すれば主治医に報告して指示内容の変更を求めることも看護師としての連携のひとつかと思われます。

参考：登録喀痰吸引等事業者実地研修についての指針

定期巡回ではひと月の単位数がまるめの設定になっているため、緊急訪問対応はできるが、何度も対応すると費用がかさみステーションからの持ち出しが増える可能性がある。訪問看護が外部委託の場合は、ひと月の訪問看護費の委託料や情報管理の方法を定期巡回事業所と取り決めて契約書を交わし、緊急時の対応についても対応方針を話し合っておく必要がある。
緊急対応があった場合、頻回の訪問が必要かの判断を行い、早めに特別指示書による訪問に切り替えるなど、管理者が事業所運営上の判断を求められます。

京都市国保では、市内の別の行政区であれば、後の方の保険者に請求。居宅支援事業所はそれぞれに請求。加算は月初めの訪問があった方で請求する。
詳しくは、京都市国保HPをご確認ください。

在宅がん医療総合診療料は医療機関が算定し、訪問看護は保険に報酬を算定せず、医療機関に費用を講求する。歴週で入院があったときは算定できない。
在宅がん医療総合診療料を算定される医師との間で契約書（覚書でもよい）などを取り交わすことで、訪問看護の費用や備品の準備などスムーズに行えるようにしておきましょう。

点滴注射の一環ではあるが、週3回以上の指示でなければ、特別管理加算の算定要件ではない。また、長時間訪問看護加算の算定もできない。輸血による後発的有 害事象と直後の副反応発生時の対応が必要です。指示を出される医療機関とよく話し合って対応してください。

参照：社）全国訪問看護事業協会・財）日本訪問看護財団の訪問看護における静脈注射実施に関するガイドライン。在宅赤血球輸血ガイドを参照

医療保険の同一日同一建物の訪問については、介護保険の利用者についてはカウントしないとの疑義解釈通知がある。また、介護保険の同一建物減算についても当てはまる規定はなく、この場合は、それぞれ別々に介護保険の訪問看護費、医療保険の訪問看護基本療養費Iを算定できる。ただし、同じ看護師（支援者）が同一時間帯に算定はできないのでそれぞれかかった時間で時間をずらして算定する。

参照：医療保険報酬算定QA

在宅医師が死亡確認ができる範囲（医師が病気と死亡との因果関係があると判断できる）であれば医師により死亡診断がされるが、警察による検視となるということは、医師が病気と死亡との因果関係が不明と判断したか、前回の受診から日が空いており判断が出来ないとなったか、いずれにしても死亡から時間が経過していると思われるため、訪問看護費を算定することはできない。
また、この場合検視となっているため、死亡診断に続いて行われる死後の処置としてのその他費用も請求できませんので、ご注意ください。

参照：令和5年度版死亡診断書記入マニュアル